Clínica Curet

Cronoterapia en Otitis Media con Efusion (OME).

Autores: Carlos Curet1, Claudia Romani2, Iván Chaile1, María Jimena Castellano2, Rodrigo Carranza2.

  1. Cátedra II° de ORL – FCM – Universidad Nacional de Córdoba.
  2. COAT – Centro Otoaudiológico de Cl. Priv. Curet SRL.

Dirección COAT: Urquiza 401 – CPA 5000 – Córdoba – Argentina.

E-Mail: curet@arnet.com.arclauromani@hotmail.comivandavich@hotmail.comjimecastellano02@hotmail.comrocamsn@hotmail.com

 

DEFINICIÓN DE TÉRMINOS

La infección es una de las causas de otitis media (OM)  pero no la única. La diferencia entre inflamación e infección es importante porque la conducta racional contra OM comienza con la determinación de presencia de inflamación infecciosa o no en su naturaleza.

Otitis media con efusión (OME): La otitis media serosa (OMS) se define como la inflamación del oído medio, con presencia de contenido o secreción en la cavidad, en ausencia de signos o síntomas de infección aguda (2,9).

Otitis media aguda recurrente (OMAR): es la infección del oído medio de manera repetida en el tiempo, tres o más episodios en el lapso de seis meses o cinco o más en un año, con un oído libre de secreción entre cada episodio.

La distinción entre OMA y OME con base clínica es bastante evidente, pero cada una puede transformarse en la otra en un círculo continuo: OMA en OME y OME tener episodios de OMA.

 

INTRODUCCIÓN

El objetivo del tratamiento debe ser basado en tres pilares a saber: 1) evitar la progresión de la enfermedad hacia complicaciones graves e irreversibles 2) prevenir los episodios de recurrencia y 3) mejorar la audición.

Existe evidencia que en el 78-80 % de los casos la OME se resuelve espontáneamente antes de los tres meses de evolución, de modo tal que hay que efectuar un seguimiento exhaustivo del paciente (2,3).

Debido a que la OME presenta un porcentaje alto de recurrencia, sobre todo cuando las condiciones etiopatogénicas persisten, debemos  evaluar a cada paciente para iniciar o no el tratamiento según sea el caso.

Se ha planteado a partir de la observación del paciente, la instauración de tratamiento médico y/o quirúrgico condicionada a la evolución y severidad del proceso.

 

TRATAMIENTO MÉDICO

Antibióticos de 1era. línea.

Aproximadamente 30 a 50% de los niños presentan gérmenes en la efusión del oído medio. Tienen los mismos microorganismos que las OMAs. En situaciones como las siguientes:

  1. Niños con historia previa de OMAs desfavorables.
  2. Historia asociada de infecciones de vías aéreas superiores (IVAS) (recurrentes) con duración de más de 2 semanas y que no mejora.
  3. Más de 3 meses de efusión en el oído medio y donde se esté pensando en tubos de ventilación (TV), procedimiento de mayor riesgo y costo.

El tratamiento con antibiótico mejoraría el índice de resolución de la secreción. Se han propuestos diversos tratamientos.

Amoxicilina: presenta seguridad, eficacia relativa y bajo costo.

En un meta análisis de  artículos sobre efecto antibiótico/resolución de la OME, se comprobó la eficacia de la amoxicilina durante diez días con una dosis de 80/100 mgr./ Kgr. /día (4,6).

Cubre hasta algunas cepas penicilino-resistentes. Limitación por ser inactivada por la producción de ß-lactamasa, en muchas cepas de Haemophilus Influenzae y Moraxella Catarrhalis. Sin embargo, las tasas de resolución espontánea del cuadro por esos patógenos es del 50-75% aproximadamente.

En caso de hipersensibilidad a ß-lactámicos derivados de la penicilina, serán utilizados los macrólidos como la claritromicina. En lo que se refiere a los niños entre 1 y 12 años de edad, la dosis recomendada es de 7.5 mg./kg/12hs, no debiendo exceder los 500 mgrs. cada 12 hs.

Estudios randomizados demostraron que es inadecuado el tratamiento con antibióticos a corto plazo en niños < de 2 años, pero podría ser suficiente para los niños > de 2 años (11).

Antibióticos de 2da. línea.

Efectivos contra los productores de ß-lactamasa, H. Influenzae, M. Catarrhalis, y en los S. pneumoniae resistentes susceptibles o no susceptibles.

Los ß –lactámicos se recomiendan por un plazo de 10-14 días. En caso de fracaso, se sugiere la intervención quirúrgica.

  • Amoxicilina-Clavulánico: Tiene mayor efecto sobre el S. pneumoniae.
  • Cefuroxima: Se encontró buena respuesta a cepas del mismo organismo (S. Pneumoniae) con sensibilidad intermedia, pero no en las resistentes.

De sabor poco agradable. Puede ocasionar gastroenteritis.

Hay dudas en los estudios, de que un ATB de 2da. línea tenga superioridad sobre el otro.

Corticoides

Aunque existen controversias en los trabajos publicados en diversas partes del mundo, su utilización se justifica por la acción que presentan en contrarrestar los efectos de la inflamación en el oído medio, las fosas nasales y la flogosis de la trompa de Eustaquio. Los trabajos previos o iniciales no recomendaban esteroides orales para el tratamiento de la OME en niños (12).

Sin embrago, un meta-análisis llevado a cabo, más tarde, mostró que no había beneficios para esteroides orales vs. placebo dentro de las 2 semanas de tratamiento, pero mostró un beneficio a corto plazo para esteroides orales más antimicrobianos vs. únicamente antimicrobiano en 1 de cada 3 niños tratados (13)

Estos beneficios llegan a ser no significativos después de varias semanas de ser administrados, en un gran ensayo randomizado (14).

En los trabajos que favorecen el uso de corticoides (7), se utilizó prednisona 0,14mg a 2mg/kg/día, por cuatros días de forma sistémica, con buenos resultados en pacientes alérgicos y no alérgicos. Resultados similares se han señalado en la utilización de corticoides tópicos nasales, sobre todo en los pacientes alérgicos.

El furoato de mometasona en forma de spray nasal, está siendo usado en niños de 2 a 11 años de edad. La dosis usual recomendada es de una pulverización (50 mcg / pulverización) en cada fosa nasal, una vez por día (dosis total 100 mcg) durante 2 a 3 semanas.

Descongestionantes y Antihistamínicos

Descongestivos nasales y orales mostraron ser ineficaces (1). Si bien en teoría podrían disminuir la congestión de la trompa de Eustaquio, su eficacia no fue comprobada.

En OME más alergia de la VRS (vía respiratoria superior) podría aceptarse.

Sin embargo debe destacarse que el meta-análisis de 4 ensayos no mostraron beneficios significativos por el uso de antihistamínicos o descongestivos vs. placebo.

Insuflación Tubárica

Forzar la entrada de aire en el oído medio se presentó como opción de tratamiento durante varios años con el fin de equilibrar la presión y eliminar la efusión del oído medio. Siendo la maniobra de Valsalva la mas comúnmente empleada. Varios trabajos cuestionan la eficacia del método, por lo difícil de realizar en niños pequeños (8).

Inmunización

Se ha demostrado que con la implementación de la vacuna anti pneumococcica, ha disminuido la incidencia de OMAs (otitis media agudas) en un 7 %, como así también el número de pacientes sometidos a la colocación de TV (tubos de ventilación) en un 20% (1).

La vacuna neumococcica conjugada de 13 serotipos, forma parte del  calendario de vacunación oficial de la nación. La aplicación es hasta los 2 años de edad, y sus dosis son a los 2, 6 y 12 meses de edad. A partir de los 2 años de edad se coloca la vacuna de 23 serotipos.

TRATAMIENTO QUIRURGICO

Se lleva a cabo frente al fracaso del tratamiento farmacológico. Luego de un control de por lo menos tres meses en la evolución del tratamiento médico y evidencia de persistencia de la efusión en el interior del oído medio (5).

Miringotomía

Con bisturí frio o lámina de paracentesis. No se ha demostrado la eficacia a largo plazo de este procedimiento si no se acompaña de otra opción terapéutica clínica.

La miringotomía con laser se cierra después de 2 a 3 semanas, por eso no se indica como única opción a mediano y largo plazo, ya que se necesita tener abierto el tímpano por 6 a 8 meses, razón por la cual se pone el TV o diábolo (5,6).

Tubos de Ventilación

Los TV son efectivos a corto y mediano plazo, en la OMAR y OME a condición que:

Permanezcan bien posicionados y sean permeables. La tasa de reducción de OMAs fue de 0.72 % paciente en el primer año. Vida útil por un año (5).

Cuando colocarlos:

  • Fracaso en OMAR con la quimioprofilaxis.
  • OME persistente mayor a tres meses si es bilateral y mayor a seis meses si es unilateral.
  • Hipoacusia de transmisión (HTR) bilateral mayor a 20 dB.
  • Con síntomas o signos de complicaciones, mareo, desequilibrio.
  • Cuando hay alteraciones estructurales de la membrana timpánica (MT).

Si tras la colocación de tubos de ventilación, la bolsa de retracción de la membrana timpánica permanece adhesiva a la cadena de huesecillos, oído medio, o ambas estructuras, se indica timpanoplastía para evitar la progresión de la otitis adhesiva y sus complicaciones: discontinuidad o lisis de la cadena osicular, colesteatoma o ambas situaciones.

Adenoidectomía

Actualmente se recomienda cuando hay que colocar TV, para mejorar la función tubaria, en aquellos pacientes que presentan obstrucción ventilatoria nasal crónica por hipertrofia adenoidea y en la OME recurrente tras la extrusión de los tubos de ventilación, cuando previamente no hayan sido intervenidos quirúrgicamente.

 

BIBLIOGRAFIA

  1. SAP: Calendario Nacional de vacunación de la Republica Argentina 2013 [disponible en http://www.sap.org.ar/prof-calend-vacu.php ] [consulta: 12 de Febrero de 2013].
  2. American Academy of Pediatric/American Academy of Family Physicians/American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery.  Subcommittee on Otitis Media with effusion. Pediatrics, 2004, 113:1412-1429.
  3. Rosenfeld RM, MPH: Kay D. Natural History of Untreated Otitis Media. Laryngoscope, 2003;113(10):1645-1657
  4. Thomsen J, Sederberg-Olsen J, Balle V, Vejlsgaard R et al Antibiotic treatment of children with secretory otitis media. Arch Otolaryngol, 1989; 115:447.
  5. Mandel EM, Rhockette HE, Bluestone CD, Paradise JL  et al. Myringotomy with and without tympanostomy tubes for chronic otitis media with effusion. Arch Otolaryngol, 1989; 115:1217.
  6. Rockette HE, Casselbrandt ME. Methodologic issues in screening for otitis media. En: Lim DJ, Bluestone CD, Klein JO, y cols (eds). Recent  Advance in Otitis Media-Proceeding of the Fourth International Symposium. Philadelphia, Decker Periodicals, 1988;42-44.
  7. Macknin ML, Jones PK. Oral dexamethasone for treatment of persistent middle ear effusion. Pediatrics, 1985; 75:329.
  8. Valsalva A. Trachus de aure humana. En : Stevenson RS, Guthrie D. A History of Otolaryngology. Edimburgh: ES livingstone, 1949.
  9. Bluestone CD, Klein JO. Otitis media, atelectasis and eustachian tuve dysfunction. In: Bluestone CD, Stool SE, Kenna MA, ed. Pediatric Otolaryngology. Philadelphia: WB Saunders Company; 1996. 388-582.
  10. Rovers MM, Schilder AGM, Zielhuis GA, Rosenfeld RM. Otitis media. Lancet 2004;363:465-73.
  11. Cohen R, Levy C.: “Five vs. ten days of antibiotic therapy in young children. Pediatr Infect Dis J. 2000;19:458-463”.
  12. Stool SE, Berg AO et al. Otitis media with effusion in Young children. Clinical Pediatrics Guideline, Number 12. AHCPR Publication N° 94-0622. Rockville, 1994.
  13. Butler CC,van der Voort JH. Oral or topical nasal steroids for hearing loss associated with otitis media with effusion in children. Cochrane database syst. rev. 2002;4:CD001935.
  14. Mandel EM, Casselbrant ML, Rockette HE et al., Systemic steroids for chronic otitis media with effusion in children. Pediatrics. 2002;110:1071-1080.
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